Hipotensión permisiva, Fisiopatología, Contraindicaciones, Las recomendaciones actuales


Hipotensión permisiva o resucitación hipotensor es el uso de la terapia de fluidos restrictiva, específicamente en el paciente traumatizado, que aumenta la presión arterial sistémica sin llegar normotension. El objetivo de presión arterial para estos pacientes es una presión arterial media de 40-50 mmHg o una presión arterial sistólica de menos de o igual a 80. Esto va junto con ciertos criterios clínicos. Después de una lesión traumática algunos pacientes experimentan hipotensión que es por lo general debido a la pérdida de sangre, pero puede ser debido a otras causas. En el pasado, los médicos estaban muy agresivos con la reanimación con líquidos para tratar de bajar la presión arterial a valores normales. Estudios recientes han encontrado que hay una cierta ventaja de permitir a los pacientes específicos experimentan algún grado de hipotensión en ciertos entornos. Este concepto no excluye la terapia por medio de iv fluidos, inotrópicos o vasopresores, la única restricción es evitar por completo la normalización de la presión arterial en un contexto en que la pérdida de sangre puede ser mejorado. Cuando una persona comienza a sangrar el cuerpo comienza un proceso de coagulación natural que con el tiempo se detiene la hemorragia. Problemas con la reanimación con líquidos y sin control de la hemorragia es sin embargo ser secundaria a desprendimiento del trombo que está ayudando a controlar el sangrado mayor. Se encontró desprendimiento de trombos que se produzca a una presión sistólica mayor de 80 mm Hg. Además, la reposición de líquidos va a diluir los factores de coagulación que ayudan a formar y estabilizar un coágulo, por lo tanto, haciendo más difícil para que el cuerpo utilice sus mecanismos naturales para detener la hemorragia. Estos factores se ven agravados por la hipotermia.

Cada vez es más común en pacientes sin hemorragia lesión cerebral traumática. Debido a la falta de ensayos clínicos controlados en este campo, la creciente evidencia de que los resultados de resucitación hipotensores en una mejor supervivencia a largo plazo se deriva principalmente de estudios experimentales en animales. Numerosos modelos animales de shock hemorrágico no controlado han demostrado mejores resultados cuando una menor presión arterial normal se toma como objetivo para la administración de líquidos durante la hemorragia activa. El primer estudio publicado en los seres humanos, en víctimas de trauma penetrante del torso, ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad cuando la reanimación con líquidos se restringió en el período pre-hospitalaria. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el objetivo de este estudio fue la comparación entre prehospitalaria estándar y centro de trauma de la reanimación con líquidos en comparación con retraso en el inicio de la reanimación con líquidos. Un estudio más reciente realizado por el grupo de Baylor en el paciente es quién requerido cirugía de urgencia seconary a shock hemorrágico fue al azar a una presión arterial media de 50 mmHg frente a 65 mm Hg. Se encontró que el grupo MAP inferior a necesitar líquidos intravenosos, menos el total de empleados menos productos de la sangre, tenían menor mortalidad precoz y la tendencia a la baja de la mortalidad de 30 días y la coagulación post-operatorio, concluyendo que la hipotensión permisiva es seguro. Se han llevado a cabo dos grandes ensayos en humanos de esta técnica, que demostró la seguridad de este enfoque con relación a la diana convencional, y sugerido diversas ventajas, incluyendo una menor duración de la hemorragia y la mortalidad reducida. John Hopkins grupo realizó un estudio de cohortes retrospectivo de Banco Nacional de Datos Trauma que encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad para el paciente es tratado con líquidos intravenosos pre-hospitalarios. Los datos clínicos de ensayos bien controlados, prospectivos que aplican el concepto de hipotensión permisiva en pacientes con traumatismos siguen desaparecidos.

Fisiopatología

Después de una lesión a la persona por lo demás sana tiene una capacidad natural de coágulos de sangre. Cuanto mayor sea la presión en los vasos, más difícil es para el sangrado se detenga, ya que el líquido esencialmente "empuja" el coágulo a cabo y en consecuencia, las hojas de vida de sangrado. En términos más técnicos: hipotensión facilita en la coagulación in vivo. Esto es especialmente cierto en los pacientes que aún tienen sangrado activo. Los intentos de normalizar la presión arterial en caso de hemorragia incontrolada como en las víctimas con trauma penetrante, pueden resultar en una mayor pérdida de sangre y peores resultados. En este contexto, la restricción de la reanimación con líquidos en realidad puede mejorar el resultado. Este concepto ha sido apoyado por estudios en animales han demostrado que la reanimación con líquidos agresivos aumentar el volumen de hemorragia fluido a un nivel significativo, así como la disminución de la mortalidad.

Otro problema con la reanimación con líquidos agresivos es el potencial de la hipotermia si se utilizan líquidos que se almacenan a temperatura ambiente. Si estos fluidos no se calientan antes de la infusión, esto puede dar lugar a una caída significativa en la temperatura corporal central. La hipotermia se asocia con muchos problemas, incluyendo trastorno de la coagulación, insuficiencia orgánica e hipotensión, y es uno de los tres componentes de la "Tríada de la Muerte", que es temido por todos los especialistas en trauma.

El líquido cristaloide utilizado en los esfuerzos de resucitación inicial no contiene los factores de coagulación o eritrocitos. Su uso puede resultar en una dilución de factores de coagulación y los eritrocitos, y por lo tanto más pobre control de la hemorragia y el transporte insuficiente de oxígeno a los tejidos que causan un mayor daño isquémico. Además, cristaloides tienen un pH ácido, y la administración de grandes cantidades de soluciones cristaloides isotónicas o ligeramente hipertónico como 0,9% de solución salina normal o lactato de Ringer pueden causar o agravar la acidosis metabólica, otro componente de la "Tríada de la Muerte", que conduce a una disminución en la función miocárdica.

Es importante recordar que la hipotensión permisiva es una medida temporal para mejorar los resultados hasta que se controle la fuente de la hemorragia. Hay problemas asociados con hipotensión permisiva prolongada que se deben tomar para tener en cuenta. Hipotensión permisiva prolongada puede dar lugar a coagulopatía agravado después de la lesión, daño isquémico secundario a la mala perfusión de los tejidos incluyendo el cerebro, la disfunción mitocondrial, acidosis láctica y entre otros. También es posible que otras sustancias, tales como el estrógeno podrían permitir para los modelos más largos de hipotensión permisiva. En un modelo de rata de shock hemorrágico, el estrógeno fue capaz de reducir algunos de los efectos negativos de la hipotensión permisiva prolongada, así como prolongar la supervivencia a largo plazo.

Contraindicaciones

Los pacientes con hipertensión preexistente están en mayor riesgo de muerte y morbilidad durante la hipotensión permisiva. Esto es debido al desplazamiento de la curva de autorregulación a la derecha para los pacientes hipertensos.

Hipotensión permisiva se basa en la capacidad del corazón para bombear fluido a través del cuerpo de manera eficiente. Menos resultados de fluidos intravasculares en una menor cantidad de líquido de llenado el corazón que da como resultado una menor cantidad de volumen bombeado fuera del corazón. Esto se basa en la ley de Frank-Starling del corazón. Pacientes sanos deben ser capaces de compensar los menores volúmenes en cierta medida, pero los pacientes con enfermedad cardiovascular pre-existente que limita la función miocárdica no pueden. La aplicación de hipotensión permisiva a la categoría de paciente último puede dar lugar a disminución de la perfusión coronaria y el resultado en daño isquémico al corazón y, potencialmente, infarto de miocardio.

Hipotensión permisiva también puede estar contraindicado en pacientes con enfermedad cerebrovascular, estenosis de la arteria carótida, y la función renal comprometida, donde puede inducir hipotensión lodos y conducir a la oclusión de la luz del vaso.

Un alto porcentaje de los pacientes politraumatizados sufre de una lesión cerebral traumática. Los resultados de la Traumatic Coma Data Bank muestran la influencia de la presencia o ausencia de hipotensión o hipoxia en el momento de la admisión) sobre el resultado de los pacientes que sufren de la lesión cerebral traumática y la hipotensión en la admisión en el hospital mostró el doble de la mortalidad y una significativa aumento de la morbilidad en comparación con los pacientes que eran normotensos. La presencia concomitante de hipoxia e hipotensión en la admisión resultó en una mortalidad del 75%. La evidencia sugiere fuertemente que la evitación o minimización de la hipotensión durante el período de aguda y después de la lesión después de una lesión cerebral traumática tenían la más alta probabilidad de mejorar los resultados de cualquier una sola maniobra terapéutica. Por lo tanto, la gestión de un paciente con traumatismo craneoencefálico y hemorragia continua se convierte en otro lugar un equilibrio entre la satisfacción de las demandas del cerebro frente a las demandas del cuerpo, que deben ser abordados por el anestesiólogo experimentado, cirujano y médico de urgencias.

Las recomendaciones actuales

Gran Bretaña: Resucitación de mantener un pulso radial palpable en la hemorragia en curso en los soldados y de mantener sólo un pulso central palpable, indicativo de una presión arterial sistólica de 60 mm Hg con trauma penetrante torso. Estados Unidos: EE.UU. Militar sigue hipotensión permisiva. Cualquier paciente que experimenta el estado mental alterado o se vuelve inconsciente es resucitado para restaurar ción o una presión arterial sistólica de 70 mmHg. Israel: Ejército israelí también sigue hipotensión permisiva y sigue pautas similares a las de Estados Unidos.